Personnummer Svenskt personnummer (12 siffror).
Förnamn
Efternamn
Adress
Postnummer
Stad
Region
E-post
Mobiltelefon
Vikt
kg
Längd
cm
Vilken klinik vill du besöka?
Linköping

Ebbegatan 3
582 13 Linköping

Visa karta
Göteborg GoCo

Vetenskapens gränd 11
431 53 Mölndal

Visa karta
Stockholm

Karolinska Vägen 22
171 64 Solna

Visa karta
Uppsala MTC

Dag Hammarskjölds väg 14
752 37 Uppsala

Visa karta
Uppsala

Dag Hammarskjölds väg 10c
752 37 Uppsala

Visa karta

 Hur hörde du om studien?
Har du diabetes?
Ja typ I
Ja typ II
Nej
Samtycke till behandling av personuppgifter
 Jag intygar att jag har tagit del av informationen om hur mina personuppgifter behandlas och samtycker till att CTC Clinical Trial Consultants AB behandlar mina personuppgifter, inklusive känsliga personuppgifter i form av uppgifter om min hälsa, i enlighet med denna information. Jag är medveten om att jag kan bli kontaktad via telefon, e-post eller SMS och att jag när som helst kan återkalla mitt samtycke här.