Personnummer Svenskt personnummer (12 siffror).
Förnamn
Efternamn
Adress
Postnummer
Stad
Region
E-post
Mobiltelefon
Vikt
kg
Längd
cm
Vilken klinik vill du besöka?
Uppsala

Dag Hammarskjölds väg 10c
752 37 Uppsala

Visa karta

 Hur hörde du om studien?
Facebook
Är du mellan 18-60 år?
Ja
Nej
Samtycke till behandling av personuppgifter
 Jag intygar att jag har tagit del av informationen om hur mina personuppgifter behandlas och samtycker till att CTC Clinical Trial Consultants AB behandlar mina personuppgifter, inklusive känsliga personuppgifter i form av uppgifter om min hälsa, i enlighet med denna information. Jag är medveten om att jag kan bli kontaktad via telefon, e-post eller SMS och att jag när som helst kan återkalla mitt samtycke här.