Personnummer Svenskt personnummer (12 siffror).
Jag har inte ett svenskt personnummer
Kön
Man
Kvinna
Födelsedatum
Förnamn
Efternamn

Adress
Postnummer
Stad
Region
E-post
Mobiltelefon

Vikt
kg
Längd
cm

Vilken klinik vill du besöka? Hur hörde du om studien?
TikTok
Tidning
Mail från CTC
Internetannons
Instagram
Forskningsperson.se
Facebook
Bekant
Annat
Accindi

Har du någon av dessa sjukdomar?
Alopecia
Alzheimers sjukdom
Anemi
Artros
Atopisk Dermatit
Celiaki
Crohns sjukdom
Depression
Diabetes typ 1
Diabetes typ 2
Fibromyalgi
Gilberts syndrom
Hepatit B
Hjärt-kärlsjukdom
Höga blodfetter
Högt blodtryck
IBS
Idiopatisk lungfibros (IPF)
Klimakteriebesvär
Kroniskt njursjukdom
Migrän
Multiple Skleros
Nedsatt leverfunktion
Njurinsufficient
Pankreasinsufficient
Parkinsons sjukdom
Psoriasis
Reumatisk sjukdom
Schizofreni
Systemisk Skleros
Ulcerös Colit

Samtycke till behandling av personuppgifter
Jag intygar att jag har tagit del av informationen om hur mina personuppgifter behandlas och samtycker till att CTC Clinical Trial Consultants AB behandlar mina personuppgifter, inklusive känsliga personuppgifter i form av uppgifter om min hälsa, i enlighet med denna information. Jag är medveten om att jag kan bli kontaktad via telefon, e-post eller SMS och att jag när som helst kan återkalla mitt samtycke här.