Personnummer Svenskt personnummer (12 siffror).
Förnamn
Efternamn

Adress
Postnummer
Stad
Region
E-post
Mobiltelefon

Vikt
kg
Längd
cm

Vilken klinik vill du besöka?
Linköping

Ebbegatan 3
582 13 Linköping

Visa karta

Göteborg GoCo

Vetenskapens gränd 11
431 53 Mölndal

Visa karta

Stockholm

Karolinska Vägen 22
171 64 Solna

Visa karta

Uppsala

Dag Hammarskjölds väg 10c
752 37 Uppsala

Visa karta

Hur hörde du om studien?
TikTok
Tidning
Mail från CTC
Internetannons
Instagram
Forskningsperson.se
Facebook
Bekant
Annat
Accindi

Har du snusat dagligen de senaste 2 åren?
Ja
Nej

Samtycke till behandling av personuppgifter
Jag intygar att jag har tagit del av informationen om hur mina personuppgifter behandlas och samtycker till att CTC Clinical Trial Consultants AB behandlar mina personuppgifter, inklusive känsliga personuppgifter i form av uppgifter om min hälsa, i enlighet med denna information. Jag är medveten om att jag kan bli kontaktad via telefon, e-post eller SMS och att jag när som helst kan återkalla mitt samtycke här.