Personnummer Svenskt personnummer (12 siffror).
Förnamn
Efternamn
Adress
Postnummer
Stad
Region
E-post
Mobiltelefon
Vikt
kg
Längd
cm
Vilken klinik vill du besöka?
Uppsala

Dag Hammarskjölds väg 10c
752 37 Uppsala

Visa karta

 Hur hörde du om studien?
TikTok
Mail från CTC
Internetannons
Instagram
Forskningsperson.se
Facebook
Bekant
Annat
Accindi
Har du någon metall i kroppen?
Ja
Nej Har du klaustrofobi eller av annan anledning svårt att ligga still i kameran under ca 90 minuter?
Ja
Nej Är du daglig användare av nikotinprodukter?
Ja
Nej Har du en pågående behandling med läkemedel mot diabetes, hypertoni, hyperkolesterolimi eller antidepressiva läkemedel?
Ja
Nej Har du någon känd neuroligisk sjukdom?
Ja
Nej
Samtycke till behandling av personuppgifter
 Jag intygar att jag har tagit del av informationen om hur mina personuppgifter behandlas och samtycker till att CTC Clinical Trial Consultants AB behandlar mina personuppgifter, inklusive känsliga personuppgifter i form av uppgifter om min hälsa, i enlighet med denna information. Jag är medveten om att jag kan bli kontaktad via telefon, e-post eller SMS och att jag när som helst kan återkalla mitt samtycke här.